FORM DA COMPILARE
DATI GENITORE
Nome Genitore (*)
Cognome Genitore (*)
Numero Telefono (*)
Numero Cellulare
DATI MINORE
Nome Minore (*)
Cognome Minore (*)
Luogo di nascita (*)
Data di nascita(*) (Formato della data : Mese/Giorno/Anno)
Residente a (*)
in via (*) N° (*)
E-mail (*)
Socio del Circolo Arca per l'anno 2016 (*) SìNo
che il minore possa partecipare alle seguenti iniziative Estate Ragazzi 2016 Scuola primariaScuola secondaria di I gradoDa lunedì 13 giugno a venerdì 17 giugno (1° settimana)Da lunedì 20 giugno a venerdì 24 giugno(2° settimana)Con pranzo al campo estivoSenza pranzo al campo estivo
-Risiede nel territorio di Zolino SìNo -Frequenta nella parrocchia di Zolino CatechismoAgesciAcrNon frequenta -Ha partecipato a precedenti edizione dell'Estate Ragazzi di Zolino SìNo -Ha fratelli/sorelle iscritti all'Estate Ragazzi SìNo -Ha dei familiari disposti a collaborare SìNo
-Sa nuotare SìNo -Può tornare a casa da solo al termine del giorno SìNo Se la risposta è no -Verrà ritirato dai genitori o da sig/ra delegato/a dal sottoscritto
-Il minore (*)è regolarmente vaccinatonon è vaccinato attualmente non sono a conoscenza di alcuna forma allergica o di intolleranza, di carattere alimentare o dovuta a farmaci, medicinali, muffe, piante, pollini, punture di insetti o a quant’altro possa determinarne l’insorgenzail minore è allergico o intollerante a
attualmente non sono a conoscenza di disturbi e/o di malattie che compromettano la sana e robusta costituzione del minoreil minore necessita della presenza di personale educativo - assistenziale.
Il minore a partecipare a uscite fuori sede, previste dal programma dell’Estate Ragazzi, riservandomi di comunicare una eventuale revoca in relazione a una specifica iniziativa.
al trattamento dei dati personali del minore citati nella domanda di iscrizione, ai sensi del Decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003; all’utilizzo dell’immagine del minore iscritto, in qualsiasi forma venga riprodotta, per la preparazione di documenti, stampati o prodotti multimediali concernenti le attività e la promozione dell’<i>Estate ragazzi</i> stessa.