FORM DA COMPILARE 

    DATI GENITORE

    I campi contrassegnati con (*) sono obbligatori.

    Nome Genitore (*)

    Cognome Genitore (*)

    Numero Telefono (*)

    Numero Cellulare

    DATI MINORE

    Nome Minore (*)

    Cognome Minore (*)

    Luogo di nascita (*)

    Data di nascita(*)
    (Formato della data : Mese/Giorno/Anno)

    Residente a (*)

    in via (*)

    N° (*)

    E-mail (*)

    Socio del Circolo Arca per l'anno 2016 (*)
    SìNo

    CHIEDO (*)

    che il minore possa partecipare alle seguenti iniziative Estate Ragazzi 2016
    Scuola primariaScuola secondaria di I gradoDa lunedì 13 giugno a venerdì 17 giugno (1° settimana)Da lunedì 20 giugno a venerdì 24 giugno(2° settimana)Con pranzo al campo estivoSenza pranzo al campo estivo

    DICHIARO CHE IL MINORE (*)

    -Risiede nel territorio di Zolino SìNo
    -Frequenta nella parrocchia di Zolino CatechismoAgesciAcrNon frequenta
    -Ha partecipato a precedenti edizione dell'Estate Ragazzi di Zolino SìNo
    -Ha fratelli/sorelle iscritti all'Estate Ragazzi SìNo
    -Ha dei familiari disposti a collaborare SìNo

    DICHIARO CHE IL MINORE (*)

    -Sa nuotare SìNo
    -Può tornare a casa da solo al termine del giorno SìNo
    Se la risposta è no
    -Verrà ritirato dai genitori o da sig/ra


    delegato/a dal sottoscritto

    AUTOCERTIFICO CHE (*)

    -Il minore (*)è regolarmente vaccinatonon è vaccinato
    attualmente non sono a conoscenza di alcuna forma allergica o di intolleranza, di carattere alimentare o dovuta a farmaci, medicinali, muffe, piante, pollini, punture di insetti o a quant’altro possa determinarne l’insorgenzail minore è allergico o intollerante a

    attualmente non sono a conoscenza di disturbi e/o di malattie che compromettano la sana e robusta costituzione del minoreil minore necessita della presenza di personale educativo - assistenziale.

    AUTORIZZO (*)

    Il minore a partecipare a uscite fuori sede, previste dal programma dell’Estate Ragazzi, riservandomi di comunicare una eventuale revoca in relazione a una specifica iniziativa.

    ACCONSENTO (*)

    al trattamento dei dati personali del minore citati nella domanda di iscrizione, ai sensi del Decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003;
    all’utilizzo dell’immagine del minore iscritto, in qualsiasi forma venga riprodotta, per la preparazione di documenti, stampati o prodotti multimediali concernenti le attività e la promozione dell’<i>Estate ragazzi</i> stessa.

     Nel caso non riusciate a compilare il form è possibile scaricare il pdf, CLICCANDO QUI.